注意力缺陷多动障碍

注意力缺陷多动障碍(英语:Attention Deficit Hyperactivity Disorder,缩写为ADHD),涵盖注意力缺失症(英语:Attention Deficit Disorder,缩写为ADD)。ADHD是一个与脑神经发育相关的心理疾患,也是一个与脑神经相关的疾病。它的特征是“容易分心,难以专注”、“过度的活动”或“难以控制自身的言行举止”且不符合患者年龄该有的成熟度。 通常患者也会有情绪管理的困难。ADHD的症状通常出现在大约12岁以前且持续超过六个月并在至少两种情境中出现(例如:学校、家庭、休闲活动等)。专注力方面的问题可能影响儿童患者的在学表现。除此之外,注意力缺陷多动障碍可能会导致其他心理疾病及物质滥用。

过去普遍认为注意力缺陷多动障碍是只会发生在儿童身上的脑部发展障碍,但近年发现注意力缺陷多动障碍患者的60%(包括应接受诊断却未接受诊断的患者),其注意力缺陷多动障碍症状会持续至成人时期,而这60%患者中的41%,其注意力缺陷多动障碍仍对生活造成明显的影响。注意力缺陷多动障碍在婴儿和幼儿时期,因为孩子正在学走路和说话,所以症状通常不易被察觉,往往要等到他们进入幼稚园或小学之后,透过遵守教室、课堂的规范及跟同学们的相处,旁人才会渐渐注意到其症状。学校老师往往是最容易发现孩童注意力缺陷多动障碍症状的人,因为在学校有明确的对照组;然而,不少注意力缺陷多动障碍患者(尤其是女性患者)没有过动—冲动的症状,而过去对此症的认识总是集中在过动症状上,使得这类“不过动或冲动”、“纯粹注意力缺陷”的注意力缺陷多动障碍患者甚少能诊断出来。端视注意力缺陷多动障碍患者其脑部发展的程度与其所在环境对其执行功能要求的程度之比例,因此有些注意力缺陷多动障碍患者可能直到青少年时期甚至是成年期(特别是成年初期)才开始显露出注意力缺陷多动障碍的症状。国际注意力缺陷多动障碍,儿童流行率中位数为5~8%,成人流行率为2.5~5%。注意力缺陷多动障碍会造成家庭社会的重大损失,其中也包括父母的工作损失。注意力缺陷多动障碍患者甚至其家属可能对自身或患者的问题存有否认心理。

现时没有任何确切证据证实任何一个或多个因素决定性地导致这种病症。研究显示注意力缺陷多动障碍与脑部的额叶及其他构造发展相关,但详细成因仍未得知。注意力缺陷多动障碍可能具有相当高的遗传率。根据美国疾病控制与预防中心的研究,注意力缺陷多动障碍是一群症状的交集。因此,要正确诊断这病症,不能依靠单一临床方法去确定,而必须同时采用多种临床方法配合去确认。注意力缺陷多动障碍的诊断系依据《精神疾病诊断与统计手册》的标准、门诊病人主诉、症状学、患者的历史经历、发展史、家族史、共病、生理评估及各种医生评估后认为需要进一步的检查等。每年的十月为国际间订定的注意力缺陷多动障碍意识之月(ADHD Awareness Month)。

每个国家都有各自的ADHD治疗策略,彼此之间并不完全相同,但大都包含咨商、改变生活习惯和药物等。学龄前的患者,通常仅需接受行为治疗,除非症状达到严重的程度且拒绝接受行为治疗或无法从行为治疗中获得改善,才需考虑加入药物治疗。中枢神经刺激剂是最常用的ADHD药物,使用者在头14个月持续服用能有效治疗ADHD,不过目前有关使用超过14个月后对于ADHD症状的疗效,尚未明朗。成人患者多半会发展出应对的技巧,来处理其部分或是所有的不足之处。

虽然中枢神经刺激剂不会带给服用者严重的副作用,但其相对不严重的副作用,比如说:失眠、食欲不振则较常出现在服用者身上。对于“如何解决前述的副作用”和“非药物的治疗方式”是未来研究的重点。注意力缺陷多动障碍的治疗并非是要将孩子们标准化,而是一本教育的初衷,协助每一位孩子“发掘、发扬自己的优点、并避免缺点”。

18世纪首次有人在医学文献上描述类似当今ADHD定义的症状。近年来,ADHD本身和ADHD诊断以及ADHD治疗时常引发争议。围绕在争议中的当事人包含医生、教师、政府官员(政策制定者)、父母和新闻媒体,他们主要在争论“ADHD的起因”和“使用中枢神经刺激药物来治疗ADHD是否合适”。大多数的医疗从业人员都接受ADHD是一个真实存在的疾病且见于儿童、青少年和成人,存在于这些医疗人士之间的歧见肇因于对“ADHD的诊断方式”、“ADHD的治疗方式”和“精神科医生应具备的专业素养”的不同看法。 ADHD在早期的官方称呼为注意力缺失症(英语:attention-deficit disorder、ADD)和儿童过度活跃的反应(英语:hyperkinetic reaction of childhood)。

名称

注意力缺陷多动障碍也译作注意力不集中/过动症(英语:Attention Deficit/Hyperactivity Disorder,简称AD/HD)、过度活跃症(英语:Hyperkinetic Disorder;于ICD 10中的名称),俗称有多动症、多动障碍及大雄·胖虎综合征(日本)等。此病患的儿童习称过动儿,也有医疗人士建议改称为心动儿。注意力缺陷多动障碍可以依其子类型分为以下几类。

  • 过动-冲动为主型;
  • 注意力不足为主型;又称为注意力缺失(陷)症(Attention Deficit Disorder);
  • 混合型;

世界卫生组织出版的《世界通用疾病分类手册》第十版中(ICD-10, International Classification of Disease-10,又称为国际通用的疾病分类表), 过度活跃症的症状几乎等同于《精神疾病诊断与统计手册》第五版(DSM-5)中注意力缺陷多动障碍的症状。而“注意力缺陷多动障碍”在ICD-10中称为“过度活跃症”。

ICD-11 正式版将废除“过度活跃症”名称,改采“注意力不足/过动症”并纳入上述三种ADHD的类型、子类型。

定义

对注意力缺陷多动障碍比较确切的定义,记载于美国精神医学会(APA)出版的《精神疾病诊断与统计手册》(DSM)第四版之文本修改版。

注意力缺陷多动障碍的主要病征是:

  • 注意力涣散或集中困难(专注力失调、注意力缺陷)
  • 活动量过多 (过度活跃、多动)
  • 自我管理能力弱 (冲动)

基于以上三种病征,再把注意力缺陷多动障碍细分为以下三个分类:注意力涣散主导型:又称为注意力不足(专注力失调)为主型;

活动量过多或自制力弱主导型:又称为过动-冲动(过度活跃、多动障碍)为主型;

混合型:又称为注意力不足(专注力失调)、过动-冲动(过度活跃、多动障碍)混和型;

注意力不足(失调/缺陷)

注意力缺陷多动障碍的儿童,在“转移性注意力”、“选择性注意力”和“持续性注意力”有类似的特点,尤其是“持续性注意力”,会低于同年龄无ADHD的儿童。 父母常疑问:孩子在看电视或打电动时常常一坐就是几小时,可是静态的看书、画画就没有办法,可能几分钟就喊无聊。不过不同活动所需的专注度原本就有差异,电视与电动因为画面不停的变换,加上各种听觉效果、视觉吸引的效果(包含时下兴起的:虚拟现实),只需维持短暂的注意力就能持续进行,但孩子一旦从事要求较长专注度的工作或是活动时,其注意力就会无法持续或出现缺失。而许多ADHD的孩子在自身感兴趣的事情上可以维持长时间的专注。

简而言之,“注意力不足/缺陷”指的就是难以把注意力维持在“没有带给个案高强度刺激感或没有频繁带给个案奖赏、回馈、或满足感(Reward)”的事情上或容易分心且有组织规划上的困难。

特征和症状

注意力缺失症患者在学生时期的特征包含:患者在上课时看起来是静静地听讲,但事实上患者对 老师 所说的内容可能茫然不知、纯粹只是望着老师。

注意力缺陷多动障碍的主要特征包括:容易忘记事情、分心、一说话就停不下来、独占整个对话交谈(monopolizing conversation)、常打断别人发言、静不下来、读写困难(包括写错字,常多一画或少一画、拼字错误等)、阅读时会跳行或无法理解文意等,做事易延宕,常拖至最后。工作普遍都做不久,持续有点子突然在脑海中蹦出来,会一直换工作,显得三心两意[注4]、缺乏组织、规划力,无法把自己想说的话、想做的事具体地表达或规划出来。逃避需要持续动脑的工作(例如:做家庭作业或学校作业)、无法分辨事情的优先次序(缓急轻重)、缺乏时间管理的认知。

以上症状随患者年龄而有不同表现,譬如说,注意力缺陷多动障碍的孩子,其表现通常有:上课不专心、无法抑制自己的冲动以及坐立不安的情况;成人患者的主要问题则常在于无法计划并完成好他们的日常生活与每日简单的工作。(编注:参见成人注意力缺陷多动障碍)。

各年龄层的注意力缺陷多动障碍患者往往较容易遭遇社交技巧上的问题,例如:社交互动、建立一段人际关系及维持一段人际关系等。这个观察在各注意力缺陷多动障碍的三种子类型中都是成立的。大约一半(50%)的患有注意力缺陷多动障碍的儿童及青少年曾经历过来自他人的社交拒绝;相形之下,其同侪[注5]被别人拒绝社交的比率约为10-15% 。注意力不足的人比起对照组(非注意力缺陷多动障碍患者)更容易遭遇理解他人“ 口头与非口头 ”言行举止及交际上的困难,进而对于其社交互动产生负面影响。注意力缺陷多动障碍患者也可能在对话的过程中恍神甚至打瞌睡并遗漏他人释放出的社交暗示。

难以管理愤怒情绪的情况则较常在儿童注意力缺陷多动障碍患者身上显现。再者,儿童注意力缺陷多动障碍患者通常有写字的困难、言语及行动发展的迟缓。虽然这些问题造成患者在现今社会中很大的障碍,然而许多注意力缺陷多动障碍患者在他们有兴趣的事情上都能持续维持专注力,甚至过度专心,成为工作狂。

注意力缺陷多动障碍患者遇到需要保持长时间专注的事情,比如说:读书、写功课、或阅读,就容易出现不适应的情况。研究结果证实注意力缺陷多动障碍本身与低学业成就为直接的因果关系。

不少注意力缺陷多动障碍患者(尤其是女性患者)没有过动症状,而过去对此症的认识总是集中在过动(多动、过度活跃)症状上,使得这类“不过动或冲动”的注意力缺陷多动障碍患者甚少能被诊断出来。

诊断

注意力缺陷多动障碍的诊断是根据患者的行为和心理发展的评鉴并且排除毒品、药物的影响、或其他生理或心理的可能造成类似ADHD症状的因素而成。诊断过程通常会将个案的父母意见及师长意见列入考量。大多数的诊断都是因为个案的教师首先对于孩子的健康提出关切,经转介后而成。注意力缺陷多动障碍的症状可能会被认为是人类个性光谱的极端或是其中一环而已。对于ADHD的药物反应结果,无法就此确认诊断或排除诊断。迄今为止学界尚未得到一致的ADHD与非ADHD之脑部构造的差异结论,因此脑部造影只被用于对于复杂的人脑进一步的研究,尚未能应用于诊断ADHD。使用量化脑波 (QEEG)诊断ADHD是学界中正在研究的领域之一,然而迄今为止,脑波经过量化后的数值与ADHD之间的关系仍然不明。

注意力缺陷多动障碍又可细分为以下三种类型:注意力不足(专注力失调)为主型、过动-冲动为主型、或注意力不足(专注力失调)且过动-冲动的混合型。过动,即为“过度”活跃。过度两字意味着活跃的程度已经对生活造成不良的影响。即便个案并无上述注意力缺陷多动障碍的所有特征,他仍有可能是ADHD患者,有无全部特征牵涉到是否有其他共病存在且治疗的主要目的在于协助患者避免缺点并发扬优点。成人及儿童青少年的注意力缺陷多动障碍的诊断依据《精神疾病诊断与统计手册》的标准、患者的历史经历(个案史)、门诊病人的主诉、症状学、发展史、家族史、共病、生理评估、心理测验(例如:工作记忆、执行功能:计划与决策等、视觉记忆、空间记忆、理智等等)及各种医生评估后认为需要进一步的检查等。

ADHD隶属于神经发育所致之精神疾患。除此之外,ADHD也隶属于紊乱行为综合征,同样隶属于紊乱行为综合征的心理疾病有:对立反抗症、品行障碍、和反社会人格障碍。ADHD的诊断并不暗指任何一个神经系统疾病 。

医生在诊断过程中必须衡量个案的焦虑、忧郁程度、及对立反抗症、品行障碍、及学习和语言障碍。其他需要考量的问题包括:其他神经发育障碍、抽动综合征、和睡眠呼吸暂停。

自我评量表,例如:ADHD评量表和Vanderbilt ADHD诊断评量表会在诊断和评估ADHD的过程中使用。

治疗

注意力缺陷多动障碍的治疗是指在注意力缺陷多动障碍(ADHD)治疗上,以医学实证为基础,已确认有一定程度治疗效果的治疗方式。注意力缺陷多动障碍的治疗包括心理治疗、行为治疗及药物,也有可能是用心理治疗配合药物进行治疗。治疗对病症会有长期的改善,但是无法完全根除病症的影响。美国儿科学会针对病患的年龄不同,有建议不同的治疗方式。若是四岁至五岁的儿童,学会会建议有实证基础,且由家长或/和老师监督的行为治疗,只有在有中度到重度,持续性的功能紊乱时,才加上哌甲酯的药物治疗。若是六岁至十一岁的儿童,会建议使用药物以及行为治疗;而“中枢神经刺激剂”的药效会比“非中枢神经刺激剂”的药效要明显一些,虽然“中枢神经刺激剂”和“非中枢神经刺激剂”都能让孩子核心症状减少的程度在统计学上达到明显意义。若是十二岁至十八岁的患者,强烈建议使用药物治疗,但用药仍需取得患者的同意;药物治疗之余也建议能搭配行为治疗。有其他研究指出若能合并药物治疗及行为治疗、认知行为治疗等心理治疗,将可带来更乐观的预后[213]。适度且规律的运动,特别是有氧运动有助于改善许多中枢神经系统疾患的症状,已经证实为注意力缺陷多动障碍的有效附加疗法。

注意力缺陷多动障碍患者甚至其家属可能对自身或患者的问题存有否认心理,包括:高估自己的能力及低估自己的困难、并因此做出不合理的决定(为反对而反对地否认诊断,即便确实有需要仍拒绝接受学习及医疗上的协助、排斥旁人包括医生、老师、父母与家人的帮忙等)。鼓励患者甚至其家属勇于面对注意力缺陷多动障碍将使注意力缺陷多动障碍的长期预后变得更为乐观。

对于那些难以着眼于长远报酬(报偿、酬赏)的注意力缺陷多动障碍患者(倾向着眼于眼前立即回馈、追逐新奇感的注意力缺陷多动障碍患者),大量且持续的正向激励可以增进患者的任务表现,注意力缺陷多动障碍的用药亦有相同的功效。许多文献及指引都表示,ADHD的治疗(包含药物治疗)并非是要将患者们标准化(一致化)或是控制患者,而是一本教育的初衷,协助每一位患者发掘、发扬自己的优点、并避免缺点。

台湾儿童青少年精神医学会发文指出,对于ADHD患者而言,应注意所接受的疗法是否受到政府的密切监督以确保符合严谨的研究设计及是否奠基于严谨实证医学科学证据、充分研究证据支持疗效且符合台湾现行的法律规范;对于政府卫生医疗相关单位而言:应给予足够资源,强化对弱势家庭的支持,包括提升亲职功能以及家族治疗等,以便提供患者更完整有效的医疗模式。

  • 【ADHD药物治疗(MTA模式)】、【ADHD行为治疗(MTA模式)】与【ADHD药物治疗】,这三组治疗模式对患者在许多领域应对能力的缺陷,例如:社交技巧、亲子关系、情绪管理、课业表现等的改善程度几乎一致。【ADHD药物治疗(MTA模式)】+【ADHD行为治疗(MTA模式)】的改善效果则高于其他实验组或其他实验组的排列组合。
  • 【ADHD药物治疗(MTA模式)】+【ADHD行为治疗(MTA模式)】所需的药物剂量少于【ADHD药物治疗】或【ADHD药物治疗(MTA模式)】。[226]
  • 药物显着压抑用药者的身高和体重的发展。
  • 88%的ADHD完成了这项为期十四个月的临床实验、有4%的ADHD受制于药物的副作用而离开。
  • 统计呈现出的平均进步分数无法反映每位受试者的真实情况。事实上,即便是【ADHD药物治疗(MTA模式)】、【ADHD行为治疗(MTA模式)】中的受试者,每个受试者之间的进步幅度都不同。另外,有一些受试者无论是在四个组别的任意一组,其ADHD的症状都获得显着改善。
  • 上述四种治疗型式都不是最佳的治疗方案,依据患者的情况下判断才是最好的选择。
  • 实验仅表明了各治疗模式持续14个月的效果。受试者在14个月后的自由意志不再受制于实验的规定。因此这些人虽然在往后数十年仍定期接受MTA评估(非治疗),但考量到他们之中有一些人即便在其他地方持续以药物治疗,但其药物治疗的方式不一定符合MTA的实验规范,是故已经无法从定期长期追踪评估的结果精准判断上述四种模式的长期治疗效果。不过该定期长期追踪评估的结果可用来判断注意力缺陷多动障碍本身的病程和带给患者的人生境遇。
  • 【ADHD行为治疗(MTA模式)】包含27堂团体父母管理训练课程、8堂个别父母管理训练课程、为期八周的暑期ADHD治疗课程、为期十二周的课堂ADHD行为治疗课程与半互动的学习模式和十位ADHD专门教师的咨商课程。
  • 【ADHD药物治疗】:普通的精神科门诊型式。